Ссылка на публикацию:

Шокалюк О. В. Личность в ситуации болезни: отношение пациента к болезни и лечащему врачу [Электронный ресурс] // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. 2014. Специальный выпуск. Режим доступа: http://humjournal.rzgmu.ru/page&id=28&page_parent=1 (дата обращения: 23.04.2015).

Личность в ситуации болезни: отношение пациента к болезни и лечащему врачу

О. В. Шокалюк

(Кафедра клинической психологии и психологической помощи, Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена, Санкт-Петербург)

Medice, cura aegrotum, sed non morbum (Hippocrates)

В последние десятилетия в связи с актуализацией требования «доказательности» любых вмешательств в медицине особое значение приобретает проблема эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако, несмотря на бурное развитие медицинских технологий исследователи отмечают возрастающую или стабильно высокую распространенность большинства хронических неинфекционных соматических заболеваний. Это обстоятельство заставляет обратиться к известной проблеме «человеческого фактора», роли психосоциальных факторов (прежде всего, внутренней картины болезни) в клинической динамике заболеваний, к вопросу о значении взаимоотношений в системе «врач-больной» в формировании медицинского прогноза.

Моделями взаимоотношений врача и пациента, наиболее характерными для отечественной системы здравоохранения, являются модели технического и сакрального типа (Вич, 1994). У пациента прослеживается наклонность рассматривать болезнь как явление реальности, внешнее по отношению к личности, локализующееся в органе, как правило, в том, который подвержен болевому эффекту, и патология которого наиболее очевидна: присутствует деформация внешнего вида и строения, нарушено функционирование.

Однако система отношений человека, его личность не может находиться в полной отстранённости от болезни и избегать её воздействия. Сюда присоединяется, во-первых, отношение к самому заболеванию, включающее ощущения, их когнитивную обработку и эмоционально-волевой компонент (Конечный, Боухал, 1983): человек может ощущать боль, слабость, иметь другие перцепции, возникающие при нарушении функций организма, наблюдать внешние изменения, такие как бледность или покраснения кожи, воспаления, изменения в моторике, тремор; ощущения подвергаются интерпретациям, соотносятся с теми, которые уже имелись в опыте; человек строит предположения о том, с чем могут быть связаны его ощущения, означает ли это, что он заболел, если да, то насколько сильно, требуется ли ему обратиться к врачу, или он может справиться самостоятельно, перенести болезнь «на ногах». Чем значительнее отличаются болезненные ощущения от тех, которые сопутствуют благополучному или привычному состоянию, тем яснее для человека вывод о том, что он болен и нуждается в медицинской помощи. Состояние болезни является неопределённым, в отношении него может возникать множество гипотез, это вызывает и диффузную тревогу, связанную с неясной угрозой, при ряде заболеваний усиленную через вегетативные проявления, и опредмеченную тревогу – страх: страх смерти, страх потерять работоспособность, страх утратить значимые отношения в связи с заболеванием и т. п. (Харди, 1981). В зависимости от того, какой смысл имеет конкретное заболевание или само состояние болезни и от того, препятствующие или содействующие условия оно создаёт для удовлетворения доминирующих потребностей, заболевание может сопровождаться переживаниями различной силы (от равнодушия до выраженного аффекта) и различной модальности (от гнева до радости). Ещё одна составляющая отношения к заболеванию – волевые усилия, направленные на поиск лечения, обращение к врачу, соблюдение медицинских рекомендаций, согласие на ограничения в привычном образе жизни (Конечный, Боухал, 1983). Во-вторых, в систему отношений включается отношение к госпитализации, отношение к лечащему врачу, к медицинскому персоналу, к применяемому лечению и ко многим иным аспектам лечебного процесса. Таким образом, заболевание затрагивает не только тело, но и личность в различных её проявлениях. Кроме того, при многих соматических заболеваниях организм оказывается подвержен воздействию отравляющих веществ, продуктов распада, вырабатываемых им самим или болезнетворными микроорганизмами, вследствие чего наблюдаются психические изменения, характерные и для экзогенных отравлений: слабость, безразличие, трудность сосредоточения, бессвязность мыслей, кошмарные сновидения, в более тяжелых случаях – лихорадочный бред (Зиновьев, 2007). Иными словами, телесное состояние находится в неразрывной связи с психическим и вплетается в систему отношений, а потому процесс оказания медицинской помощи должен включать внимательное изучение внутренней картины болезни, ощущений, переживаний и представлений (Лурия, 1977; Гольдшейдер, 1929), он не может быть сосредоточен только на лечении соматических нарушений при игнорировании целостной системы, которую представляет собой человек.

Нами было проведено обследование пациентов с анозогнозическим и эргопатическим типами отношения к болезни на базе кардиологических отделений Елизаветинской больницы, больницы №40 г. Сестрорецк, больницы №23, больницы №15. Анозогнозический и эргопатический типы встречаются в клинике наиболее часто (Васильева, 2005; Леонтьева, 2008; Сачук, 2012), они характеризуются снижением критики к своему состоянию, стремлением преодолеть болезнь, сохранить свой статус и уровень социальной активности (Вассерман, 2005). В аутопластической картине болезни акцент ставится на её сенситивной стороне – локальных болях и расстройствах, доставляющих дискомфорт. Во время обследования пациенты раскрывают врачу преимущественно сенситивную сторону внутренней картины болезни, причем нередко – фрагментарно и с преодолением очевидного сопротивления. (Так, например, мужчина, перенёсший инфаркт, не сообщает лечащему врачу о том, что испытывает интенсивные боли, мешающие засыпанию, по его словам, «пока боль не станет нестерпимой».) Своими опасениями, размышлениями и ожиданиями пациенты охотнее делятся с близкими людьми или с соседями по палате при наличии положительного эмоционального контакта. Эмоциональная, волевая и рациональная стороны аутопластической картины болезни становятся явными в гораздо меньшей степени: реакция личности на соматическую болезнь, страхи, волнение и надежды, связанные с заболеванием и обстоятельствами госпитализации, внутренние, волевые усилия пациента, направленные на преодоление болезни, интерпретации и гипотезы о своём состоянии расцениваются как незначимые самим же пациентом, соответственно, они редко демонстрируются лечащему врачу, редко становятся объектом коррекции и сознаваемой частью терапевтического процесса.

Отношения между врачом и пациентом – основа лечебного процесса (Харди, 1981). Человек воспринимает и представляет врача сообразно тому, как он видит, ощущает, представляет свою болезнь. Врач наделяется функцией устранителя болезненного соматического состояния, часто именно болей и внешне наблюдаемых дефектов, в представлении пациента, а иногда и самого врача, в его непосредственные задачи не входят обследование, анализ и коррекция психического состояния пациента, если речь не идёт о специальных учреждениях, профиль которых – психические расстройства (психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры и другие профильные учреждения). У пациентов с анозогнозическим и эргопатическим типом отношения к болезни прослеживается установка видеть в своём лечащем враче, прежде всего, профессионала, узко специализирующегося на устранении соматического заболевания посредством медикаментозного или хирургического вмешательства. Некоторые различия в отношении к врачу имеются у пациентов с различными типами отношения к заболеванию. Пациент с анозогнозическим типом отношения к болезни выражает равнодушие к действиям врача и его рекомендациям. Он не считает для себя необходимым принять лечение болезни, проявлений которой не замечает; врачебные манипуляции оставляют его равнодушным, госпитализация тяготит только ограничением в действиях и передвижениях. «Врач исполняет свою работу – лечит что-то в моём теле. Меня это не касается», - так можно обобщить позицию этих пациентов. У других групп обследованных, имеющих эргопатический тип отношения к болезни, на первый план выходит стремление преодолеть заболевание и как можно скорее вернуться к обычному образу жизни, к исполнению профессиональных обязанностей, «вырваться» из болезни. В этом случае врач так же предоставляет услугу по устранению физического дискомфорта, но воспринимается иначе: пациент заинтересован в квалифицированной помощи, рассчитывает на профессионализм врача, гордится и восхищается им, декларирует готовность к изменению образа жизни в соответствии с медицинскими рекомендациями («Врач лечит что-то в моём теле, мою болезнь, и я уважаю его: болезнь мне непонятна и сложна, а он обладает особым знанием о том, как её устранить»).

Резюмируя, можно сказать, что отношение пациента к своему заболеванию и отношение к лечащему врачу находятся во взаимосвязи: пациент со склонностью к преуменьшению влияния болезни на себя и свою жизнь, формален и в отношениях с лечащим врачом, в одних случаях полностью равнодушен к нему, в других сакрализирует образ врача, но по-прежнему оставляет за ним роль специалиста в области лечения заболеваний отдельных органов. Пациент не придаёт должного значения собственным представлениям и переживаниям в связи с заболеванием, они и их влияние на состояние больного оказываются скрыты и недоступны для воздействия. Существует необходимость принятия врачом или клиническим психологом (должность которого, к сожаления, редко представлена в лечебных учреждениях) на себя задачи помочь пациенту раскрыть эти переживания, вербализовать их, сделать доступными для психологической коррекции, направленной на работу с иррациональными убеждениями, личностными конфликтами, тревожно-депрессивными и иными состояниями, нарушающими душевное равновесие.

Список литературы:

1. Васильева И.А. Отношение к болезни пациентов на хроническом гемодиализе // Нефрология. – 2005. – Т.9 №2. – с. 53 – 60.
2. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни. Пособие для врачей. – СПб: НИПНИ им. Бехтерева, 2005. – 31 с.
3. Вич Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений// Вопросы философии. — 1994. — № 3. — С. 67-90
4. Гольдшейдер А. Боевые вопросы врачевания: пер. с нем. / А. Гольдшейдер. – М.: Госиздат, 1929
5. Зиновьев П.М. Душевные болезни в картинах и образах. Психозы, их сущность и формы проявления / П.М.Зиновьев. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 208 с.
6. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага: Авиценум, 1983. – 405 с.
7. Леонтьева В.А. Клинические, эмоционально-личностные и функциональные предикторы осложнённого течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Дис. канд. мед. наук. – Тверь., – 2008. – 21 с.
8. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. —4-е изд. — М.: Медицина, 1977. — 111 с.

9.                     Сачук В.С. Сравнительный анализ типов отношения к болезни больных геморроем и больных с варикозным расширением вен нижних конечностей в ходе хирургического лечения // Ученые записки университета имени П. Ф. Лесгафта. – 2012. – 11. – с. 109 – 114.

10. Харди И. Врач, сестра, больной: психология работы с больными: пер. с венгерского / И. Харди. - 4-е изд., стереот. - Budapest : Аkademıaı Kıado, 1981. – 286 с.